En el siguiente hilo, me referiré a un debate tan importante como lo es el sistema de salud y su reformulación de cara al siglo XXI y el siguiente.
Para ello abordaré 4 cuestiones.
1) Tipos de sistemas.
2) Pros y contras de cada tipo de sistema.
3) Alternativas de mejora.
4) Planteamiento a futuro.
1) Tipos de sistemas
Generalmente se piensa que existen dos tipos de sistemas de salud, los públicos (por ejemplo europeos) y privados (por ejemplo el estadounidense), pero en realidad la clasificación es más compleja. Y esta tiene que ver con cuatro elementos clave: pagadores, proveedores, usuarios y financiamiento, los cuales a su vez están divididos en otros elementos.
- Pagadores
- Único pagador
- Multipagador
- Con fines de lucro
- Sin fines de lucro
- Proveedores
- Único proveedor
- Múltiples proveedores
- Con fines de lucro
- Sin fines de lucro
- Usuarios
- Universal
- Trabajadores
- Personas con capacidad de pago
- Financiamiento
- Impuestos
- Primas de seguro
- Bolsillo de usuario
En el primer caso (España, Reino Unido, etecé), estamos frente a modelos con un único pagador, sin fines de lucro, universal y financiado mediante impuestos generales. En el segundo caso (Suiza, Alemania, etecé), tenemos múltiples pagadores, sin fines de lucro (o muy limitados), universal y financiado mediante primas de seguro.
Este último punto debe de ser matizado pues el copago se ha introducido en ambos subsistemas.
Para más detalle:
Por lo tanto, a la hora de la verdad tenemos una multitud de sistemas posibles que van desde uno totalmente privatizado (múltiples pagadores con fines de lucro, múltiples proveedores con fines de lucro, usuarios con capacidad de pago y financiamiento del bolsillo de pago) y uno totalmente público (único pagador y proveedor estatal, universal y financiado mediante impuestos generales).
Sin embargo, al ser tantos los posibles sistemas de salud, me centraré únicamente en estos dos modelos para el análisis a continuación, aun cuando hemos de reconocer que en la actualidad, al menos en occidente (Europa, América del norte, los países anglosajones) y en el occidente extendido (Europa, América, los países anglosajones, Corea, Japón), no existen modelos puramente públicos (estos se extinguieron tras la caída del socialismo real) ni puramente privados (estos fueron superados luego de la creación de la seguridad social).
2) Pros y contras de cada tipo de sistema.
Si bien el sistema público posee fuertes ventajas, en general estas ventajas son teóricas.
Entre las ventajas que se suele argüir se destaca que al ser universal y gratuito, elimina las desigualdades y cubre a toda la sociedad con el derecho básico y esencial de salud.
Sin embargo la salud como servicio no se proporciona en igualdad porque cada persona tiene necesidades variadas dependiendo de su edad, su alimentación, su sexo y en general su modo de vida son factores que determinan sus necesidades por atención médica a lo largo de la vida.
Un sistema que se abstrae del cálculo económico tiende, en este aspecto, a un mismo problema que el ya explicado anteriormente, producirá ineficientemente, y en general el problema del cálculo económico no solo se ciñe a modelos de planificación centralizada soviética, sino que en una escala bastante inferior se manifiesta igualmente en servicios estatales que basan su disponibilidad en criterios puramente administrativos y no económicos.
En el caso de la salud, un problema manifiesto y conocido en sistemas totalmente públicos es que distorsiona la demanda (porque todos son igualmente cubiertos, con independencia de factores de riesgo tales como fumar, peso, edad o sexo) y la oferta (constriñéndola al evitar o limitar la competencia).
Si la curva de la demanda se desplaza hacia la derecha, el costo se incrementa, pero el Estado posee un presupuesto limitado por lo tanto no puede ofrecer los mismos servicios en cantidad y calidad a los que hubiera ofrecido antes de que la curva de demanda se desplazara.
Esto, irremediablemente se traduce en listas de espera, lo que a su vez no es más que una forma de ver el costo trasladado desde el consumidor inicial al paciente.
En el caso de un sistema totalmente privado los problemas se invierten.
El sistema se acomoda según capacidad de pago y riesgo, por lo que aquellos que requieran de más atención sanitaria cargarán con el costo y esto conllevará al fin de las listas de espera. Simplemente no pueden existir pues, si hay demasiada demanda, el incremento del precio provocará su reducción.
El inconveniente asociado está a la vista: el precio excluirá a una fracción importante de la población sin capacidad de pago.
En estas condiciones sin incentivos a la productividad, la competitividad y a la innovación el sistema de salud se vuelve muy elitista.
Por lo tanto estamos entrampados en un problema de corte dicotómico: o pagamos mucho, del bolsillo, saltando así las listas de espera, o socializamos el costo, eliminando el cálculo y generando listas de espera.
3) Alternativas de mejora.
El problema anterior solo existe si y solo si estamos en un escenario en el que podemos amortizar el costo a lo largo del tiempo.
La realidad es que el costo generalizado de la salud a lo largo de la vida no se distribuye lineal ni regularmente. El costo se concentra, en términos generales, en dos momentos específicos: durante los primeros 3-4 años de vida y luego de los 70.
Entre los 5 y los 70, el gasto médico de un individuo se reduce, de nuevo generalmente, a dolencias menores, accidentes, salud mental y dental. El fuerte del gasto médico se da luego de los 70 años pues la probabilidad de requerir atención oncológica, cardiológica, neurológica y cirugías con estancia médica se incrementan con cada año.
En estas condiciones el mercado de los seguros médicos facilitan bastante el pago de la salud.
Seguros médicos adaptados al bolsillo y las características individuales pueden facilitar bastante el gasto médico calculado a precios de mercado.
Por lo tanto una primera opción de mejora sería liberalizar el sector de los seguros médicos y la cotización de cada ciudadano.
Estamos, por ende, en un sistema donde la cotización directa se decide libremente entre el ciudadano/trabajador y la empresa aseguradora, no siendo obligatorio pagar al fondo común estatal, como ocurre actualmente en España.
Una primera objeción es que si se liberaliza la cotización de los trabajadores, aquellos que tienen perciben inferiores ingresos se verán más afectados al no socializar el ingreso totalizado.
Sin embargo, esto no es necesariamente un efecto inmediato pues el gasto público médico no se origina únicamente de las cotizaciones sino también de otras partidas (o impuestos) y al permitir el libre flujo de asegurados al sector privado, el monto destinado a los asegurados públicos se incrementa:
En esta simulación se representa lo que ocurre si los 5 deciles más adinerados de una sociedad, optan por cotizar libremente con empresas privadas con un gasto público extra que representa un 26% del total.
El permitir la libre cotización no solo conlleva saciar preferencias sanitarias individuales sino además en beneficio colectivo es positivo, por otra parte, el individualizar los contratos también permite asumir la responsabilidad a modos de vida determinados, porque así como para muchos no es justo que los pobres no tengan acceso a la salud, tampoco es justo que personas con malos hábitos de vida (fumadores, obesos o bebedores) externalicen el costo de su salud en personas que mantienen hábitos saludables de vida.
Por otra parte, es importante incentivar la oferta desplazando su curva hacia la izquierda mediante reformas que permitan mayor competencia (de seguros) y mayor productividad médica.
Esto pues el costo médico más importante está en los salarios médicos y del personal asociado, y en términos generales, el salario médico es bastante superior al salario medio.
Y el salario médico es superior porque hay una escasez relativa de médicos en una sociedad determinada.
Por lo que una reforma de medio plazo es incentivar la formación de médicos abaratando, en última instancia, el servicio.
En síntesis: facilitar la cotización y el desarrollo del mercado de seguros + el incremento del personal médico.
4) Planteamiento a futuro.
Finalmente, un planteamiento a futuro debería estar enfocado en el ahorro (política de países como Singapur).
Un resumen de los 3 sistemas más relevantes en este aspecto es el que sigue:
Fomentar el ahorro desde temprana edad implica incentivar la inversión y con ello la rentabilidad de estos ahorros.
Esto último permite prever el incremento del gasto sanitario devenido del incremento de la esperanza de vida.
Hasta los años 80 del siglo pasado, el modelo socializado (Beveridge, por ejemplo) funcionaba en tanto la población mayor de 60 años era porcentualmente baja, ahora la situación es diferente y conforme transcurra el siglo el envejecimiento se profundizará.
El mismo modelo se vuelve más costoso, lento e ineficiente.
Saludos.